Misfits – Droomtoko

Uw gegevens

Inleidende tekst. Lore delenim ipit lore faccum ilit aut ut am venim dolese consed te facidunt iure ting enisim et dolesto cor ate et inibh ent ut dolumsan utat augiam ea feu feum velenit vendip eumsan hent luptatem euipit nostrud mincipit, veleseq amcommod doluptat ipisis num vel digna adignis equatio sequat.

Ik ben op de hoogte van de door A.M. Verbunt gehanteerde tarieven voor vak-inhoudelijke vragen. Mijn vraag zal worden beantwoord, zodra betaling is ontvangen.

Ik begrijp dat de beantwoording van de (vak-inhoudelijke) vragen moet worden beschouwd als supervisie. A.M. Verbunt is en zal onder geen voorwaarden verantwoordelijk zijn voor de eventuele uitvoering ervan. Mogelijke toepassing in een consult of in meerdere consulten valt daarmee geheel onder verantwoordelijkheid van de betreffende behandelaar.

Ik wil graag op bovenstaand e-mail adres een factuur voor supervisie ontvangen

Over uw cliënt(e)

Inleidende tekst. Lore delenim ipit lore faccum ilit aut ut am venim dolese consed te facidunt iure ting enisim et dolesto cor ate et inibh ent ut dolumsan utat augiam ea feu feum velenit vendip eumsan hent luptatem euipit nostrud mincipit, veleseq amcommod doluptat ipisis num vel digna adignis equatio sequat.

Geslacht *

Relatie *

Kinderen *

Medicatie *

Alcohol/drugs *

Koffie *

Geloof *

Werk *

Ziekte *

Eerder behandeld *

Bedankt voor uw aanvraag. Ik neem z.s.m. contact met u op. Met vriendelijke groet, drs A.M. Verbunt

Er ging iets mis met het versturen van het formulier. Wilt u het later nog eens proberen?

AN ODE TO MISFITS

Nederlands

English

Deutsch

Uw gegevens

Over uw cliënt(e)